ARTICLES MÉDICAUX

Traitons-nous les spondyloarthrites selon les recommandations ?

 Par le Pr Thao Pham (CHU Sainte Marguerite – Marseille)
Article commenté :Application of Recommendations Regarding the Use of Subcutaneous Tumor Necrosis Factor Inhibitors in Spondyloarthritis by Rheumatologists in Daily Practice; Pereira-Gillion C et al. J Rheumatol. 2018 Feb 1. doi: 10.3899/jrheum.170587.
Un travail original a évalué nos pratiques et plus particulièrement l’application des recommandations européennes et françaises pour la prise en charge des spondyloarthrites.
Quarante-deux des 45 rhumatologues de Centre-Val de Loire sollicités ont accepté de participer à ce travail, tout d’abord en fournissant les dossiers de leurs patients spondylarthritiques qui ont débuté un anti-TNF entre 2013 et 2014, puis en complétant un questionnaire évaluant leur connaissance des recommandations, leur adhésion à celles-ci et les potentielles barrières à leur application.
Les 211 dossiers de SpA ainsi obtenus ont été évalués sur 3 domaines : indication, bilan pré-thérapeutique et suivi des anti-TNF selon une procédure standardisée.
Les critères d’indication et de bilan pré-thérapeutique étaient appliqués à 60% en moyenne et à moins de 50% pour le suivi. La recherche d’antécédent infectieux et la prévention des futures infections étaient les recommandations les plus souvent appliquées.
En revanche, moins de 60% des rhumatologues notaient la recherche d’un cancer ou d’autres pathologies (SEP, maladie auto-immune…) avant initiation de l’anti-TNF dans leur dossier. Pour le suivi, le BASDAI était noté seulement dans 33,3% des dossiers à la première visite post-initiation de l’anti-TNF.
Cependant, le questionnaire montrait que les rhumatologues avaient un très bon niveau de connaissance (> 95%) et d’adhésion aux recommandations.

Ce travail pointe les difficultés d’application des recommandations en pratique, principalement dues à un manque de ressources humaines et matérielles, en particulier pour le suivi de la maladie.
Date de publication : 16 Février 2018

 

Le risque de cancer n’est pas augmenté chez les patients avec SpA traités par anti-TNF

Par le Pr Thao Pham (CHU Sainte Marguerite – Marseille)
Article commenté : Cancer risk in patients with spondyloarthritis treated with TNF inhibitors: a collaborative study from the ARTIS and DANBIO registers. Hellgren K, Dreyer L, Arkema EV et al.Ann Rheum Dis. 2016 May 4. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209270.
Il existe peu de données de tolérance concernant les cancers chez les patients avec SpA traités par anti-TNF, et encore moins évaluant ce risque dans les différents sous-types de la maladie : spondylarthrite ankylosante (SA), spondyloarthrites indifférenciées (SpAi) et rhumatisme psoriasique (RPso).
Ce travail avait pour objectif d’évaluer l’incidence des cancers dans 2 populations : – des patients SpA débutant un traitement par anti-TNF pendant la période 2001-2011 colligés dans les registres suédois ARTIS (n=5448) et danois DANBIO (n=3255) ; – des patients SpA suédois naïfs d’anti-TNF (n=28.164) ; en les comparant à un échantillon de la population générale suédoise, apparié pour l’âge et le sexe (n= 131.687).
Les cancers apparus entre 2001 et 2011 ont été identifiés à partir des registres cancer suédois et danois.
Parmi les patients naïfs d’anti-TNF, 1188 cancers ont été identifiés, permettant de calculer un RR à 1,1 (IC 95% : 1,0 – 1,2).
Dans la population de patients traités par anti-TNF, le RR était de 0,8 (IC 95% : 0,7 – 1,0) et les résultats étaient similaires pour les SA et les RPso quand on les analysait séparément. Les auteurs ont aussi étudié le risque pour les 6 cancers les plus fréquents : prostate : RR = 0,5 (IC 95% : 0,3 – 0,8), poumon : RR = 0,6 (IC 95% : 0,3 à 1,3), colorectal : RR = 1,0 (IC 95% : 0,5 – 2,0), sein :  RR =1,3 (IC 95% : 0,9 – 2,0), lymphome : RR = 0,8 (IC 95% : 0,4 – 1,8) et mélanome : RR =1,4 (IC 95%: 0,7 – 2,6).
Chez les patientes avec RPSo, le risque de cancer du sein atteignait le seuil de significativité : RR =1,8 (IC 95% : 1,1 – 2,9), avec 20 évènements.
 En conclusion, on n’observe pas d’augmentation du risque de cancer chez les patients atteints de SpA, qu’ils soient traités ou pas par anti-TNF. On observe même une réduction du risque pour certains types de cancers, comme déjà vu dans d’autres cohortes, qui pourrait être associée à la prise d’AINS. 

Facteurs de risque d’infections mycosiques et par mycobacter chez les patients traités par anti-TNF

Tirée de la Réunion de Bibliographie en date du 28 avril 2016
Par le Dr Véra Lemaire (CHU Lariboisière – Paris) Article commenté :Risk factors for targeted fungal and mycobacterial infections in patients taking tumor necrosis factor inhibitors Salt E, Wiggins AT, Rayens MK et coll.
Arthr. Rheumatol. 2016 ; 68 : 597-603
Sur 30.772 patients traités par anti-TNF, 158 ont été ont reçu un traitement contre une infection mycosique ou par mycobacterium. Ils ont été appariés à 474 contrôles traités par anti-TNF qui n’avaient pas eu de traitement d’une infection mycosique ou par mycobacter. 60% étaient des femmes, l’âge moyen était de 46,7 ans.
L’etanercept était l’anti-TNF le plus fréquent (42%) suivi par l’adalimumab (37%, l’infliximab (21%). 15% avaient un diabète, aucun n’était porteur du VIH. La moitié des patients était aussi traitée par un médicament à risque élevé d‘infection : azathioprine, leflunomide…
42% avaient une corticothérapie à faible dose. La moitié avait eu un dépistage avant traitement par test cutané à la tuberculine et radiographie pulmonaire. Il n’y avait pas de différence entre les patients traités pour infection mycosique ou par mycobacter et les patients non traités, tous recevant un anti-TNF.
Dans 61% des cas, il s’agissait d’une tuberculose, d’une histoplasmose dans 60%, d’un mycobacterium non tuberculeux dans 11%, d’une coccidiomycose dans 10%, d’une mycose non spécifique dans 8%, d’une blastomycose dans 4% d’une cryptococcose dans 3% et d’une pneumocystose dans 2%.
Comparés à 474 contrôles appariés pour l’âge et la durée de la surveillance, 55% des cas étaient traités par la prednisone versus 37%. Le risque d’infections mycotiques ou mycobactériennes était doublé en cas de corticothérapie.
Analyse de l’article
Les infections opportunistes sont rares au cours de traitements anti-TNF (0,50% dans cette série). Le principal facteur de risque est la corticothérapie même à faible dose. Les principales mycoses listées ici n’existent pas en France.

Microbiote et maladies : Des liens étroits

Docteur Isabelle Hoppenot 
Le microbiote et ses déséquilibres sont impliqués dans de nombreuses maladies de civilisation. Au-delà de la gestion des symptômes, la prise en charge des patients pourrait se faire dans une démarche holistique considérant l’homme comme une symbiose homme-microbiotes.
Grâce au développement d’outils à très haute résolution qui permettent de caractériser le métagénome, il a été possible de mettre en évidence une dysbiose dans quasiment toutes les pathologies dites modernes, dont l’incidence a augmenté depuis les années 1950. Les travaux qui ont comparé des patients et des sujets sains ont ainsi pu associer tel ou tel profil de microbiote à telle ou telle maladie, sans toutefois établir de lien de causalité. Mais la « photographie » du microbiote peut servir au diagnostic et au suivi évolutif de la maladie en question.
Les caractéristiques du microbiote peuvent également être utilisées pour prédire l’efficacité d’une stratégie thérapeutique. Des travaux récents menés chez des sujets obèses ont montré que la diversité du microbiote est prédictive de la réponse à une intervention nutritionnelle : les 25 % de sujets qui avaient un déficit en gènes du microbiote intestinal dominant étaient non répondeurs au régime et avaient du mal à perdre du poids, ainsi qu’à améliorer leur profil métabolique et inflammatoire.
Des données comparables ont été rapportées dans le cadre de l’immunothérapie du cancer, qui n’induit une réponse que chez 50 % des patients : certaines bactéries du microbiote intestinal sont impliquées dans la modulation de la réponse au traitement. L’une des premières conséquences pratiques de ce constat est de ne pas donner d’antibiotiques susceptibles d’éliminer ces bactéries adjuvantes au traitement immunologique. Mais il est possible d’imaginer de supplémenter les patients en ces bactéries pour « booster » la réponse à l’immunothérapie.
D’autres travaux suggèrent un lien entre une déviation du microbiote et la survenue de maladies neurologiques telles que la sclérose en plaques et la maladie de Parkinson, ou de maladies neuropsychiatriques comme l’autisme. Les micro-organismes sont en effet en interaction avec les cellules humaines dans leur diversité, au niveau de l’épithélium intestinal, mais aussi avec les cellules de différents tissus, et il existe ainsi un axe intestin-cerveau. L’altération de la symbiose entre l’homme et ses microbes pourrait s’accompagner de boucles de rétro-action négatives faisant basculer dans un état d’équilibre pathologique, comme cela est probablement le cas dans les maladies auto-immunes.
La prise en charge des patients doit ainsi se fonder sur une stratégie agissant à différents niveaux, incluant le microbiote, la perméabilité intestinale, l’inflammation de bas grade ou encore le stress oxydant.
Tout un champ de recherches s’ouvre donc aujourd’hui pour utiliser le microbiote comme un levier de traitement. Pour atteindre cet objectif, il faut bien sûr développer, parallèlement aux évaluations cliniques, des outils permettant d’explorer le génome du microbiote en routine à un coût raisonnable. À plus long terme, le raisonnement médical pourrait se fonder sur les données cliniques et paracliniques « classiques » et sur les données issues du microbiote, véritable deuxième génome.

Effets cliniques et radiographiques du secukinumab dans la spondylarthrite ankylosante : l’étude MEASURE 1

Par le Pr Thao Pham (CHU Sainte Marguerite – Marseille)
Article commenté :Effect of secukinumab on clinical and radiographic outcomes in ankylosing spondylitis: 2-year results from the randomised phase III MEASURE 1 study ; Braun J et al. Ann Rheum Dis 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209730
L’étude MEASURE 1 est un essai contrôlé randomisé comparant l’efficacité du sécukinumab (SCK), un anti-interleukine 17A versus placebo dans la spondylarthrite ankylosante (SA). Après randomisation, les patients des groupes SCK recevaient une dose de charge de SCK 10mg/kg à S0, S2, S4 puis 75 mg (n=125) ou 150 mg (n=124) de SCK par voie sous-cutanée toutes les 4 semaines à partir de S8.
Les résultats de la partie contrôlée versus placebo ont déjà été publiés, montrant une supériorité des 2 bras sécukinumab. L’article analysé aujourd’hui rapporte les résultats de l’extension en ouvert à 104 semaines, où tous les patients du bras placebo ont été redistribués dans les bras sécukinumab 150 et 75 mg à partir de la 16ème semaine.
À l’inclusion, les caractéristiques des 371 patients étaient les suivantes : hommes : 69%, âge : 42 ans, durée maladie depuis diagnostic : 7,5 ans BASDAI : 6,3/10, EVA lombalgie : 6,4/10, anti-TNF naïfs : 73%, CRP : 8 mg/l.
L’extension de l’étude MEASURE 1 montre que l’efficacité se maintient dans le temps avec 73,7% et 68,0% de réponse ASAS 20 à un an dans les groupes SCK 150mg et 75 mg, respectivement.
La figure 1 montre l’évolution du BASDAI pendant les 2 ans de traitement. Le taux de répondeurs reste significatif chez les patients préalablement traités par anti-TNF. L’efficacité du SCK a aussi été démontrée pour tous les critères secondaires d’évaluation (ASAS40, ASAS5/6, ASAS rémission partielle, BASDAI, CRPus, SF36, ASQoL).
Parmi les patients avec des radiographies à l’inclusion et à 2 ans et qui ont reçu du SCK dès le début de l’étude, la progression radiographique était faible avec une variation du mSASSS de 0,30 ± 2,53.
À titre de comparatif, la progression structurale moyenne observée dans les essais évaluant les anti-TNF était de l’ordre de 0,8 – 0,9 point mSASSS en 2 ans. Ce suivi longitudinal n’a pas vu d’effets indésirables inattendus ou différents de ceux observés pendant la période contrôlée contre placebo.
Ces résultats confirment l’efficacité clinique du sécukinumab à long terme et suggèrent un effet structural du traitement avec une progression radiographique inférieure à celle observée dans les cohortes historiques et les essais évaluant les anti-TNF.

Le secukinumab pour soigner la spondylarthrite ankylosante

Double essai clinique
L’arrivée d’une nouvelle molécule pourrait bien représenter un solide espoir dans le traitement de la spondylarthrite ankylosante. Le secukinumab, un anticorps aux propriétés anti-inflammatoires (dirigé contre l’interleukine 17A), a démontré, en effet, un potentiel thérapeutique prometteur. Son bénéfice a été mis en évidence à travers deux essais cliniques, menés par des chercheurs du centre clinique de rhumatologie et d’immunologie (Université d’Amsterdam). Les détails de ces études, qui ont concernés près de 600 patients au total, ont été publiés dans la réputée revue scientifique anglo-saxonne, The New England of Medicine Journal.
Efficacité et tolérance
Concrètement, les deux essais cliniques ont montré que l’injection intraveineuse de secukinumab par rapport à un placebo était efficace pour diminuer les symptômes de la spondylarthrite ankylosante. Après quatre mois, tous les patients traités par l’anticorps ont indiqué une amélioration de leur condition et, ce, à des taux bien supérieurs au placebo : de 41 % à 61 % de mieux, contre 28 %. De bons résultats qui se sont maintenus jusqu’à un an. Dernier point positif : le traitement a été bien toléré dans les deux études, avec un profil de sécurité satisfaisant.
L’ensemble des données obtenues place donc le secukinumab comme une option thérapeutique sérieuse pour soulager les patients atteints de spondylarthrite ankylosante. O. Clot-Faybesse