Les traitements

Quels sont les principaux traitements de la spondylarthrite ?

Ils sont nombreux. Toutefois, ils ont tous, deux objectifs essentiels :
• vaincre la douleur et l’inflammation ;
• prévenir les éventuelles complications : séquelles irréversibles telles que l’attitude vicieuse du rachis en rapport avec une ankylose, la diminution des capacités respiratoires, la rétraction tendineuse et/ou l’atteinte cartilagineuse en cas d’arthrite périphérique, la diminution de l’acuité visuelle en cas d’atteinte oculaire (uvéite).

Quels sont les moyens permettant de vaincre la douleur ?

La douleur observée au cours de la spondylarthrite est essentiellement due aux phénomènes inflammatoires. Il est donc logique d’utiliser en priorité un traitement anti-inflammatoire. Toutefois, deux éléments à ne pas oublier :
• à côté des médicaments anti-inflammatoires, d’autres moyens thérapeutiques à base de médicaments ou non peuvent être utilisés ;
• à côté de l’inflammation, il existe d’autres causes de la douleur et notamment les dégâts (attitudes vicieuses, atteinte cartilagineuse, rétraction des orteils, etc.) causés par la maladie. Ils nécessitent une prise en charge thérapeutique particulière.

Qu’est-ce qu’un médicament anti-inflammatoire ?

On distingue schématiquement deux types de traitements anti-inflammatoires selon qu’ils contiennent ou non de la cortisone.

Ceux qui contiennent de la cortisone sont appelés anti-inflammatoires stéroïdiens et ceux qui n’en contiennent pas, anti-inflammatoires non stéroïdiens ou AINS dans le jargon médical.

Les AINS sont la plupart du temps utilisés par voie orale. Ils peuvent être utilisés par voie transdermique (pommade), mais jamais par voie intra-articulaire. Les dérivés corticoïdes ou anti-inflammatoires stéroïdiens peuvent être utilisés en se servant de nombreuses voies d’administration, y compris la voie intra- (dedans) ou péri- (à côté) articulaire (infiltrations).

Peut-on associer plusieurs AINS entre eux ?

Non, car cela est dangereux. Par contre, en fonction de l’horaire et de l’intensité des douleurs, on peut utiliser un même médicament à posologie et à présentation différente. Par exemple, on peut utiliser une forme à libération prolongée à forte dose le soir au coucher et une forme à libération rapide à moindre dose le matin, voire à midi

Qu’appelle-t-on traitement de fond de la spondylarthrite ?

Il faut différencier ici les traitements de fond « classiques » actuellement utilisés dans la spondylarthrite également appelés traitements à action lente et la e classe médicamenteuse appelée « les anti-TNF alpha », et aujourd’hui, les
Pour ce qui est des traitements de fond usuels, ils se différencient des anti-inflammatoires non stéroïdiens par leur délai d’action, leur effet sur l’inflammation et leur effet à long terme.

  • Leur délai d’action : À l’inverse des AINS, ces médicaments n’agissent sur l’inflammation et la douleur qu’après quelques semaines, voire quelques mois d’utilisation. Il est donc inutile d’escompter un effet bénéfique en quelques jours et « ridicule » d’arrêter ces traitements prématurément

  • Leur effet sur l’inflammation: Les traitements de fond sont capables de réduire l’inflammation, que celle-ci se manifeste par la présence d’articulations périphériques gonflées ou par une élévation dans le sang de la protéine C réactive (CRP) ou de la vitesse de sédimentation globulaire (VS) (marqueurs de l’inflammation dans les examens sanguins).

Qu’entend-on par anti-TNF alpha ?

Les anti-TNF α appartiennent à une nouvelle classe thérapeutique. Le TNF, qui signifie « Tumor Necrosis Factor », est une molécule produite naturellement par l’organisme au cours de l’inflammation.

Le rôle des anti-TNF-α est de bloquer l’action du TNF afin de limiter l’intensité et l’extension de la réaction inflammatoire au cours des poussées rhumatismales.

Ces nouveaux médicaments existent soit sous forme d’anticorps dirigés contre le TNF (Rémicade®, Humira®), soit sous forme de récepteur soluble du TNF (Enbrel®).

Les anti-TNF –α sont issus de la fabrication par biothérapie ce qui entraîne un prix très élevé de ces médicaments (environ 10 000 Euros par an). À la différence des traitements de fond actuellement disponibles, ils ont un délai d’action très rapide, avec à long terme une influence probable sur le cours évolutif de la maladie. Ce traitement nécessite toutefois une surveillance attentive car il est également impliqué dans la défense anti-infectieuse et anti-tumorale

LES PLUS UTILISES :

Les avancées thérapeutiques

l’Ustekinumab

Traitement de la spondylarthrite ankylosante par ustekinumab : résultats de l’étude TOPAS  Par le Pr René-Marc Flipo (CHRU de Lille)

« L’ustekinumab, anticorps monoclonal anti-IL12/23 a une efficacité clinique dans la SA et sur l’inflammation IRM. Des études sur un plus grand nombre de patients sont attendues. »

Le Secukinumab (SCK)   par le Dr Edouard Pertuiset (CH – Pontoise)

Anticorps monoclonal humanisé dirigé contre l’IL-17A qui inhibe son activité. L’IL-17A, cytokine sécrétée par les lymphocytes Th17 et mais aussi par d’autres cellules, joue un rôle physiopathologique dans le psoriasis et les spondyloarthropathies.

Des biosimilaires arrivent sur le marché des médicaments

⊗L’Agence de sûreté du médicament (ANSM) a lancé une procédure déclarative en cas d’effets indésirables. Elle permet de signaler via son site internet un problème lié à son traitement ou autres produits de santé ou cosmétiques, vendus en pharmacie comme en grandes surfaces. Cette sonnette d’alarme, réactive et accessible à tous, permettra aux citoyens, mais aussi associations de patients  et aux laboratoires de recherche d’alerter les structures de santé publique et ainsi éviter de reproduire les erreurs de l’affaire Servier.Retrouvez la procédure sur le site de l’ANSM

 

QUAND ET POURQUOI AVOIR RECOURS A LA CHIRURGIE AU COURS DE LA SPONDYLARTHRITE ?

  • en cas de Talalgies postérieures rebelles ;

  • en cas de persistance d’inflammation d’arthrite périphérique (justifiant alors une synovectomie)

  • en cas d’atteinte articulaire périphérique destructrice (justifiant alors soit une arthrodèse, soit une mise en place de prothèse

La chirurgie peut également être (mais exceptionnellement) indiquée en cas d’atteinte axiale et notamment pour réparer une fracture ou pour réparer une attitude vicieuse trop prononcée (par exemple, dos voûté et projection de la tête et du cou en avant telle que le patient ne peut plus voir la ligne d’horizon en face de lui)

Autres traitements

Quelle est la place de l’homéopathie dans la spondylarthrite ?

L’homéopathie utilise les mêmes produits de base que la médecine traditionnelle, mais en très faibles quantités. Des études scientifiques correctement conduites ont conclu à l’inefficacité de l’homéopathie, c’est-à-dire à l’absence de supériorité d’un traitement homéopathique par rapport à un traitement contrôle : placebo. Ceci n’empêche toutefois pas de nombreux malades d’y avoir recours. Ces traitements semblent non toxiques et peuvent donc être associés au traitement conventionnel mais uniquement s’ils sont prescrits par un médecin et délivrés par une officine. En effet, il faut se méfier de certains traitements dits « homéopathiques » qui, en fait, ne le sont pas, et qui contiennent toutes sortes de produits (corticoïdes, diurétiques, anabolisants, sédatifs, etc.) pouvant interférer avec les traitements conventionnels.

Que penser de l’acupuncture, des cures thermales et du traitement par les plantes (phytothérapie) dans la spondylarthrite ?

Elles ne peuvent en aucun cas remplacer les thérapeutiques traditionnelles. En revanche, il n’y a pas de contre-indication à les associer, en sachant que du point de vue scientifique, il n’a jamais été fait la preuve de leur efficacité.
Pour ce qui est des cures thermales, elles peuvent être l’occasion de s’éloigner pendant quelques temps de son environnement habituel, afin de prendre du recul face à ses difficultés quotidiennes. Une cure thermale doit être prescrite par un médecin.
Il remplit un formulaire spécial d’entente préalable que vous devez adresser au centre de Sécurité sociale.
Si vous obtenez un accord à l’entente préalable, seront remboursés 65 % des frais liés aux soins thermaux et 70 % des soins médicaux. Le solde est à votre charge mais peut être remboursé par votre mutuelle. La totalité des frais peut être prise en charge pour les personnes bénéficiant d’un 100 %.

Qu’est-ce que la rééducation ?

La rééducation et la réadaptation fonctionnelle représentent une spécialité médicale (encore appelée médecine physique). La rééducation a pour but de corriger une déficience d’installation récente. La réadaptation a pour but de limiter les conséquences d’un handicap. Mais qu’est-ce qu’une déficience ? Qu’est-ce qu’un handicap ?

La rééducation, associée à un traitement médicamenteux bien conduit, tend à prévenir l’ankylose articulaire (par exemple l’ankylose des petites articulations de la paroi thoracique qui compromet les capacités respiratoires). Quand l’ankylose ne peut être évitée, la rééducation peut au moins permettre que les articulations s’enraidissent en bonne position, c’est-à-dire dans une position qui ne compromet pas la fonction. Par exemple, si le cou est enraidi, il faut faire tout ce qui est possible pour qu’il s’enraidisse avec la tête droite afin de pouvoir continuer à regarder en face de soi sans peine. Malheureusement, l’équipe de rééducation intervient parfois trop tardivement, c’est-à-dire quand une « attitude vicieuse » s’est installée de façon irréversible. La réadaptation aide alors la personne handicapée à retrouver un maximum d’autonomie et donc sa place dans sa famille et dans son milieu socio-professionnel.
Les moyens utilisés sont divers et dépendent de la nature du handicap, des besoins et de l’environnement.
La rééducation est utile au début de la spondylarthrite pour au moins deux raisons : d’une part elle est capable d’améliorer les symptômes des patients (douleur, sensation de raideur, etc.), d’autre part elle est probablement capable de prévenir les déformations de la maladie dues aux attitudes vicieuses. Mais la rééducation est également utile plus tard pour corriger les déformations, voire pour pallier leurs conséquences.

Comment effectuer la kinésithérapie ?

Plusieurs façons :
• Bien entendu, en présence d’un kinésithérapeute qui, sur ordonnance médicale, peut d’une part améliorer votre « raideur », d’autre part vous apprendre les mouvements que vous aurez à effectuer par vous-même, enfin vérifier régulièrement que vous effectuez correctement les mouvements prescrits.
• Par vous-même, après de simples conseils promulgués par votre médecin et/ou une
brochure d’information

Certaines équipes vantent les mérites de l’apprentissage de la rééducation par groupes de patients réunis au cours d’une même séance .
• En cas de problème particulièrement sévère, il peut y avoir indication à une hospitalisation en service de r
ééducation

Quels sont les mouvements à privilégier au cours de la spondylarthrite ?

Ces mouvements sont à apprécier au cas par cas. On ne peut suppléer ici le rôle du médecin traitant qui posera les indications de kinésithérapie en fonction de l’état clinique du patient

. Toutefois, on peut schématiser plusieurs situations :
• en l’absence de symptômes (douleurs, raideur) évoquant une atteinte axiale, il ne semble pas y avoir lieu de proposer une kinésithérapie systématique

• en présence de symptômes cliniques, mais sans déformation à l’examen clinique et notamment pas de perte de la cambrure des reins, deux attitudes possibles :
-soit apprendre quelques mouvements à effectuer auprès d’un kinésithérapeute,
– soit effectuer soi-même quelques mouvements simples, à savoir : d’une part s’astreindre à des postures en hyper-extension du rachis lombaire au moins 20 minutes par jour (en pratique, lire ou regarder la télévision à plat ventre sur le sol dans la position du sphinx), d’autre part maintenir des activités physiques et si possible les activités sportives telle la natation,
– soit effectuer soi-même quelques mouvements

en présence de symptômes cliniques avec déformation, il y a lieu de consulter en milieu spécialisé pour une prise en charge multidisciplinaire (rhumatologue, rééducateur, kinésithérapeute, etc.).

Sport et spondylarthrite

On peut bien évidemment faire du sport, mais il ne faut pas le faire dans un esprit de compétition. Le sport vient en complément de la gymnastique préconisée par le médecin et le kinésithérapeute. La pratique de certains sports peut même -au moins partiellement- remplacer la gymnastique conseillée. Et comme pour tous, le sport entretient le capital musculaire, les performances cardiorespiratoires, le moral… Il faut choisir de préférence des sports qui n’exposent pas à des traumatismes ou des micro-traumatismes, au froid et à l’humidité.
• La natation est excellente, mais il est recommandé de se baigner dans une eau tiède (température > 25?). Le dos crawlé est la nage conseillée : il permet de mobiliser et de muscler l’ensemble du corps, de redresser le dos et, à chaque battement de bras, d’ouvrir la cage thoracique et de travailler la respiration. Par contre la brasse et le crawl ne sont pas recommandés parce que la position du dos n’est pas bonne.
• Le volley-ball est également un excellent sport parce qu’il incite à se redresser.
• Si vous aimez faire du vélo, ne vous privez pas, mais aménagez votre vélo pour ne pas vous tenir avec le dos rond. Ne choisissez pas un VTT, mais plutôt un vélo hollandais et remontez le guidon !